脚气病、性病、天花：汉代疑问疾病的考察
脚气病、性病、天花：汉代疑问疾病的考察
彭 卫
对汉代的某些疾病的认定学界有不同意见，本文对脚气病、性病和天花在汉代是否存在进行了讨论。通过对传世文献和出土资料的分析，本文认为长江流域（也包括珠江流域）脚气病的发生和流行大致与稻米成为主要食物以及稻米加工精致化同时或稍后，这个过程大约在战国时期到两汉。现存的秦汉文献和文物资料中既没有性病的确凿资料，也没有显示与性病有关的社会因素，淋病、梅毒等性传播疾病在汉代尚不存在。天花在中国的第一次大流行大约在公元476年—497年之间，它的传入应当更早一些，但汉代尚无此病。
关键词：汉代 疾病 脚气病 性病 天花
一、脚气病
脚气病系人体中缺乏维生素B1所致，其得名按《千金要方》卷二十二《风毒脚气方论风毒状》所说是“初得先从脚起，因即胫肿”。唐宋人曾对脚气病之肇始有所说明。20世纪上半叶和中叶，医史研究者对中国古代脚气病的发生和治疗进行讨论。关于脚气病在中国始于何时以往大致有四种看法。第一种意见认为先秦和西汉文献记载的江南地区发生的“尰”病可能就是脚气病。第二种意见是先秦文献中的“痹”或“挛”症是对脚气病表现的描述，中国古代脚气病出现的时间是春秋中叶。第三种意见也是最流行的看法是，脚气病的流行始于东晋南北朝时期，唐代以后逐渐减弱。第四种意见认为由于只有在特殊时期、特殊环境和特殊人群中（如远航的海员、囚犯、隔离区中的难民），脚气病才可能广泛流行。中国古代文献记载的脚气病流行的曲线与饵食含有汞、铅、砷等矿物的外丹的历史曲线基本一致。脚气病的基本病理改变是多发性神经炎，而导致此症的原因之一是汞、铅、砷等中毒。因此南北朝时期江南地区流行的“脚气病”实际上是服外丹的中毒现象，而非真正的脚气病。第五种看法则推测文献中的“脚气”是鼠疫导致的足部疾病。
以上诸说中“尰”病说和“痹”“挛”症的根据比较薄弱。《诗·小雅·巧言》“既微且尰”是此说的最早资料。“尰”病是足部浮肿，其范围在膝部以下。足肿可以由多种因素造成，由于缺少必要的背景陈述，我们很难确认《巧言》之“尰”就是脚气病，倒是有若干与“尰”是脚气病相抵触的痕迹。齐和韩《诗》“尰”作“瘇”，瘇泛指下肢浮肿而非专指足肿，郑玄笺《毛诗》云“此人居下湿之地，故生微肿之病”。他没有说足肿，可能也不是含混草率之笔，此其一。《诗》二《雅》绝大多数篇章都是西周王畿地区的诗篇，个别或是东迁后的作品，但其地域仍在黄河流域，其时其地居民食物以粟、黍、麦、菽等为主，一般来说这种饮食结构不会产生脚气病，此其二。先秦说所依据的第二个根据是《左传》成公六年所记晋国事，其时晋贵族欲迁往郇瑕氏之地，韩献子以为此处土薄水浅，居民有“沉溺重膇之疾”。“重膇”即足肿，但郇瑕地在今山西运城附近，根据上面讨论《巧言》同样的理由，“重膇”是脚气病的说法也不可信。东晋南北朝说的直接证据板上钉钉，当时的《肘后备急方》和其后的《诸病源候论》及《千金要方》均言之凿凿，似是不移之论。问题是对一种疾病的最早描述是否就是这种疾病最早出现之时？如果不是，那么脚气病在东晋之前是否就已存在？宋人董汲说脚气病“两汉之间名为‘缓风’；宋齐之后，谓为‘脚弱’；至于大唐，始名‘脚气’。其号虽殊，其实一也”。《千金要方》卷二十二《风毒脚气方论风毒状》有脚气“黄帝云缓风、湿痹是也”之语，当为董汲说所本。“缓风”一词不见现有传世汉代医学文献，《灵枢经·邪气脏腑病形》说脾脉“微缓为风痿，四肢不用”，孙、董“缓风”或据此而来。但“风痿”以“四肢不用”为基本表现，似难说就是脚气病。
“痹”“挛”症说强调了两个因素：第一，“痹”或“挛”症的表现与脚气病类似。第二，统治者喜食精米。持此说者所举事例均为黄河流域。笔者以为“痹”“挛”症状是包括脚气病在内的许多疾病所共有的表现，不能作为此时已有脚气病的证据。稻米在春秋战国时期黄河流域是一种珍物，当时最常见的主食是粟，没有构成产生脚气病的饮食背景。支撑此说的依据不足。
第四种看法在方法论上值得重视。廖育群提出对古代文献中“脚气”表现应具体分析，不能但见“脚气”之名，便坐定“脚气”之实。他指出白米维生素含量低→致使摄入不足→脚气病发生因果关系的实现，需要以没有其他摄入源为必要条件。这些意见不仅对脚气病而且对其他古代疾病研究都有积极意义。判断历史情状是否存在需要的是一组相关联的证词而非孤证，因此魏晋南北朝文献中某些关于浮肿的记载在缺乏必要旁证的情况下难以将之归于脚气病中，“足疾”同样也是如此。不过，廖育群认为文献记载的东晋时期的“脚气”病系服用外丹引起的多发神经炎却令人怀疑。他指出，虽然服用五石散历史很久，但这类药物不会引起多发性神经炎，到东晋南朝，汞、铅等重金属替代五石散，因此在南渡的社会上层中出现了脚肿症状。实际上，服用五石散在东晋人中仍然十分常见，我们没有理由断然说那些足肿的士人只服用汞、铅而不服用五石散。他的另一个推测是，史述的“脚气”病均发生在社会上层中，这是因为只有他们才有能力配制和服用金石药物。但文献记载的重点从来都在社会上层，没有谈到下层成员并不能证明他们中没有“脚气”病。至于说脚气病只存在于特殊时期、特殊环境和特殊人群中也并不确切，据西方医生观察，在19世纪末20世纪初爪哇居民中有大量的脚气病患者（占患病总数的2／3），而巴西1900年—1910年之间也有50万人死于脚气病。这两个例子都不是战乱或被囚禁造成的结果。最为重要的一点在于，《诸病源候论》等医书对脚气病的基本表现和过程有详细准确的描述，这是不能回避和轻易否定的。
第五种意见同样难以成立。鼠疫是一种烈性传染疾病，可以在很短时间中迅速传播并造成严重死亡，这两个重要标志在现有古代脚气病文献中均未见到。
东晋南北朝说的直接证据似乎板上钉钉，当时的《肘后备急方》和其后的《诸病源候论》及《千金要方》均言之凿凿，似是不移之论。但对一种疾病的最早描述是否就是这种疾病最早出现之时？如果不是，那么脚气病在东晋之前是否就已存在？尽管唐宋学者提出此前已有脚气病的意见根据不足，但仍有迹象支持脚气病出现在东晋之前的看法。下面对东晋以前江南地区存在脚气病的可能性陈说如下。
《希氏内科学》对脚气病的发生有如下一段描述：“脚气病主要发生在以精白米为主食，膳食中硫胺含量低而糖类含量高的国家和地区。二次大战期间，日本战俘营的观察资料表明，主要以精白米为主食的战俘，对硫胺摄入量低于0.3毫克／1000非脂千卡时，即有脚气病发生。急性症状一般都是在痢疾或其他传染病（出现时）发生。”中文医学文献指出：人体硫胺素总含量为30毫克，每日以供给0.5毫克为安全。可知，脚气病发生的背景是以精白米为主食，膳食中硫胺含量低而糖类含量高，传染病的发生降低人体机体能力，助长了脚气病的出现。中国20世纪30年代的调查结果与《希氏内科学》的结论相近，即脚气病的区域分布与稻作谷物地区高度重合。实际上脚气病的出现和流行都并非都是以精白米为主食，在大量摄取缺乏维生素B1的其他食物的居民中，也能出现此类疾病，如印度尼西亚东部摩鹿加群岛居民以木薯和西米为主食，严重缺乏维生素B1，蛋白质和脂肪摄入量不高，因此居民中脚气病十分常见。秦汉时期长江以南地区居民的主要食物是稻米，并以薯类食物为补充。精白米即经过去壳脱粒后的稻谷。古代早期对谷物的加工是从脱粒开始，汉代依然如此，汉代文献和文物中有不少对稻米脱壳去皮的资料，因此当时有食精米的背景。食用掏洗过的蒸米是汉代饮食习惯，蒸米之前先将米放在盆用水浸泡淘洗，且可能将米略蒸后水浸去水再蒸；如此则易造成维生素B1流失。应当指出的是，长江流域果蔬较丰，自然可以补充人体中的维生素。但脚气病的发生还有一个特殊背景，即某些消耗人体能量的传染病的出现可以造成体内维生素入不敷出，从而诱发此病的爆发。肝炎和痢疾是汉代长江、珠江流域的常见疾病，它们均是能够严重影响营养平衡的传染病。此外，由于维生素B1在人体内储存有限，且为水溶性，容易从肾脏和汗液中排出，需不断补充，而南方地区炎热，排汗较多，维生素B1流失也随之增加。由此观之，造成脚气病发生的一些因素当时业已存在。
现代医学将成人脚气病分为三种类型，即伴有多发性神经炎的干型脚气病，表现为水肿和浆液渗出的湿型脚气病，以及表现为心力衰竭的心脏型脚气病，其中干型脚气病患者较多。类似分类在巢元方和孙思邈的著作中已有涉及，可知古代之脚气病表现与近代相同。李约瑟和鲁桂珍指出，《吕氏春秋·尽数》“重水所多 与躄人”一语中的“ ”及双足跛而卧床不起，与湿性脚气有关，原因是沼湿之地（重水）会使谷物生霉破坏掉其中的维生素。其推测有一定合理性。我们还可以提出另外一些更有价值的线索。在汉代医学文献的某些描述中，足肿不是一个单独的症状，而是与其他表现相关的一组疾病表现，由此我们可能将这类足肿与单纯性营养不良、冻疮、肾脏或心脏疾病引起的足肿区分开来。《素问·气交变大论篇》说雨湿流行，民“甚则肌肉痿，足萎不收，行善瘛，脚下痛，饮发中 食减，四支不举”；同书《藏气法时论篇》云：“脾病者，身重善肌肉痿，足不收行，善瘛脚下痛。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》说“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱”。干型脚气病的基本表现是肌肉萎缩酸痛，行走困难，食欲不振，亦可累及上肢。《中风历节病脉证并治》指出脚肿伴随四肢疼痛，身体消瘦。《藏气法时论篇》将肌肉萎缩和足痛不能行与脾病联系在一起，《气交变大论篇》则更明确谈到足痛不行与饮食障碍并发状况，这些典型表现与干型脚气病特征十分相似。心脏型脚气病因有明显心血管症状有时难以与心脏病区分开来。古人也有类似感受。如一些“厥”症表现就被纳入脚气病范畴。于鬯评《素问·厥论》“厥”云：
厥本有二，有脚气之厥，有气逆上之厥。王注云：“厥谓气逆上也，世谬传为脚气，《广饰方》论焉。”要两说皆可存。《广饰方》今不传，不知其论云何。第就篇中言之，其云：“热厥之为热也，必起于足下”，“寒厥之为寒也，必从五指而上膝”，非明明指脚气乎？其云：“厥或令人腹满，或令人暴不知，或至半日，远至一日乃知人者”，非明明指气上逆乎？故即《素问》他篇诸言“厥”，亦当分别观之。《五脏生气篇》云：“凝于足者为厥”，是脚气之厥也。《调经论》云：“厥则暴死，气复反则生”，是气逆上之厥也。然则此《厥论》之“厥”，一字实赅二义。世传脚气原为偏说，而不可为谬。王氏谬之，而专主“气逆上”之说，亦为偏也。
于鬯的意见值得关注。就症状而言，腹满、气逆、休克等都与心脏型脚气病相类，尽管我们不能断言这就是脚气病，但同样不能排除这些症状与脚气病的联系。湿型脚气病的痕迹同样存在。值得注意的西汉初年资料有两条。一是马王堆汉墓帛书中有标题为“病足”的残片。马王堆汉墓帛书整理小组云：“从字体看，应属《五十二病方》卷尾”。一是长沙马王堆3号汉墓帛画有一组导引图，其中第24图题记“引胠贵（积）”。“胠”或为脚之省文，“胠积”即足部浮肿，“引胠贵（积）”即以导引治疗足肿。
已刊布的长沙走马楼吴简有267例当地居民“踵足”记录（详附表）。“踵”系“腫”之假借，“踵足”病显是足部浮肿。如何理解吴简中的“踵足”，学界有三种意见，即丝虫病说、麻风病说、冻疮说、水田劳作说、自然环境造成的浮肿说，以及脚气病说。如前所述，战国以来长江流域可能已有由班氏丝虫（Wuchereria bancrofti）引起的丝虫病，却未见由马来丝虫(Brugia malayi)引起的以下肢象皮肿为特征的丝虫病。退一步说，假如当时江南确有马来丝虫病，但这种病的典型特征不是足肿而是下肢肿大，而下肢浮肿和足肿汉代人有明确区分，贾谊“天下之势方病大瘇，一胫之大几如腰” 可以为证。故言丝虫病证据不足。麻风病说将走马楼吴简中的多种疾病（“风病”、“盲目”、“肿足”和“痈病”）联系在一起考量，有一定合理性。但麻风病因周围神经炎出现的并发症是垂足却非肿足，且“疠”是秦汉人甚为恐惧的疾病，按睡虎地秦简《法律答问》和《封诊式》，患有此病者须被强制隔离。现存汉代法律文献虽未见此类规定，但魏晋和后代却有家族将患此者赶出家门的故事，可知在中国古代麻风病是一种受社会摈弃的疾病，难以为乡里或家族所容。故麻风病说亦有不完善之处。冻疮固然可以造成足肿，长沙冬季寒冷，发生冻疮之事汉代文献中亦有记载。然走马楼吴简中的“肿足”者被官府免除徭役，病情颇为严重，似非普通冻疮可致。水田劳作和自然环境两说近似，强调的是长沙地区水网纵横，当地居民在劳作和日常生活中腿足接触水的时间较长，故而产生了足肿。这个观点欠缺医学资料的支持。现代长沙地区与三国时期的气候相近，都是水网纵横，气候潮湿，却没有因这一因素造成的如此大范围、严重的足肿疾病。论者所举史料如军事活动中出现的浮肿，其指向也较为模糊。因此这两种看法还需考虑。脚气病的意见值得重视，我们就此作进一步讨论。
湿型脚气病的基本表现是足部出现水肿，丧失正常生活能力。走马楼吴简“踵足”病有年龄性别记录的229个例，男性141例，女性88例，男性多于女性。在有年龄记录的个例中，肿足者年龄分布很广，但不同年龄段分布有某些差异，其中15岁以下（童年和少年）32例（12.8％），16—25岁（青年）44例（17.6％），26—49岁（壮年）76例（30.4％），50岁以上（老年）98例（39.2％），壮年和老年比例最高。在有患者居地记录的简文中，一个里中便有若干“踵足”者。有的简文还记录了夫妻和母子同患“腫足”者。有“踵足”者被免去徭役，可知此病是当地之常见病，且能影响正常的劳作能力，与《诸病源候论》卷十三《气诸候·脚气诸病》描述的影响生活能力的“脚屈若不能行”、“或至困能饮食者”，“或举体转筋，或壮热头痛，或胸心惊悸，寝处不欲见明”脚气病表现，正相吻合。吴简“踵足”者的情形与之相仿。267例“踵足”者中有234例有足肿部位记录，两足肿者207例，单足肿者27例，绝大多数是两足肿（88％以上），与脚气病双足浮肿也相合。据观察，现代脚气病可以发生在不同年龄段，但由于成年人劳动量较大，所需硫胺素摄入量相应增大；又由于老年人吸收能力普遍降低，故亦需更多的硫胺素。走马楼吴简“踵足”壮年和老年比例最高似乎不是偶然的。尽管我们不能确认走马楼吴简中的“踵足”者都是脚气病患者，但其中有一部分人是脚气病人似不是过分推测。实际上我们的视野还可以放得更远，包山楚简记墓主人生前患有“腹心疾，上气，不甘食”，“ 病”，“ ”即足肿，这些症状十分接近心脏型脚气病。如果我们把包山楚简——马王堆导引图——传世汉代文献的有关记载——长沙走马楼吴简——葛洪等人描述作为一个前后相沿且有关联的时间链环，或许可以对脚气病在古代中国的流变有一种新的认识。
《金匮要略·中风历节病脉证并治》有治“脚气冲心”的研石汤，方云：“矾石汤：治脚气冲心。矾石二两，上一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。”学界多认为脚气病之名始自隋唐以后，本方系后人所附之法。今本《金匮要略》确有后人文字，如《杂疗方》中的“长服诃梨勒丸”条即是。但研石汤下专辟“附方”栏，列有汉以后诸家方药5条，已将张仲景本方与后代著述析分开来，以脚气名晚出逆推《金匮要略》文本中的后代文字，似有不妥。张仲景籍贯南阳，这里地接南北，以稻谷作物为主，张氏在建安年间任长沙太守，而这里正是三国时期脚气病的流行地区。再考虑到上述脚气病发生的时间链，或许我们可以说“脚气”之名的出现不晚于东汉后期，而研石汤则是已知治疗脚气病的最早药方。
然则何以从现有文献中没有看到脚气病对汉代人日常生活造成的影响？一种可能是当时的脚气病波及的人群极少，故未引起人们注意。另一种可能是脚气病造成的实际危害已经呈现，只是由于某种原因而未见载史册。我更倾向于后一种可能。《千金要方》卷二十二《风毒脚气方·论风毒状》在述说脚气病流变时有一段耐人寻味的话语：
考诸经方，往往有脚弱之论，而古人少有此疾。自永嘉南渡，衣缨士人，多有遭者。岭表江东，有支法存、仰道人等并留意经方，偏善斯术。晋朝仕望，多获全济，莫不由此二公。
与此相关的是《太平御览》卷七二四引《千金方》述仰道人事迹（不见今本《千金要方》）云：
仰道人，岭表僧也。虽以聪慧入道，常以医术开怀。因晋朝南移，衣缨士族，不习水土，皆患软脚之疾，染者无不毙踣，而此僧独能疗之，天下知名焉。
这两段描述的一个要点是脚气病引起历史记录者关注是在晋室南渡之后，直接原因是中原士族大姓成为脚气病的受害者；与之相关的另一个要点是记录者并不关注脚气病在本地人群中的流行状况，而第三个要点是记录者同时也看重医学对士人脚气病的治疗而不重视对南方本土普通人群的治疗。范家伟搜集多则具体例子说明东晋南朝南迁士人罹患脚气病实况，可证《千金要方》所言并非夸张之语。因此我们不妨作如下推想：以往文献对脚气病流变的叙说中潜伏了社会级差预设，正是在这种预设中脚气病的发生史模糊乃至消失了。记录者对历史话语的掌控，不仅可以误导甚至也能支配后人对历史实态的判断。作为政府原始档案的走马楼吴简之所以记录了长沙居民大量“踵足”状况，是因为国家控制人口赋役的需要，记录内容整体的真实性应是可信的。更重要的是，走马楼吴简正是从这样一个可信的角度提供了被遗忘的疾病历史。我们可以进一步设想，长江流域（也包括珠江流域）脚气病的发生和流行大致与稻米成为主要食物以及稻米加工精致化同时或稍后，这个过程大约在战国时期到两汉。
附表长沙走马楼吴简“踵足”记录
姓名
年龄
性别
居住地
肿一足
肿二足
简号
黄
24
女
√
1
洎
21
女
√
2
战
50
男
√
10
胡礼
60
男
富贵里
√
14
员
49
女
√
932
银
932
妾
50
女
√
938
朱设
51
男
东（夫夫）里
√
1264
猎
55
女
√
1318
67
√
2580
益
10
男
√
2603
7
2635
将
58
女
√
2657
黄所
33
男
常迁里
√
2769
訾
23
女
√
2896
汝
45
女
2904
吴
10
男
√
2905
何练
61
男
常迁里
√
2910
思
32
女
√
2938
思
32
女
√
3286
国
28
女
√
2941
胡礼
54
男
富贵里
√
2957
18
男
√
3401
√
3403
男
√
3053
思
22
女
√
3059
25
女
√
3067
稠
36
女
√
3320
汝
20
女
√
3795
58
女
√
3938
贞
33
女
√
3981
斗
8
男
平阳里
√
4979
胡公
61
男（？）
√
5162
周生
52
男
√
5178
刘水
47
男
√
5181
72
男
√
5199
陈蜚
24
男
宜阳里
√
5234
√
5393
20
女
√
5395
31
√
5410
姑
48
女
√
5480
蒯动
20
男
√
6026
让
40
男
6093
31
女
√
6435
杜东
43
男
√
7325
鼠
20
男
√
7377
28
√
7563
19
√
7632
卷
22
男
√
7651
亻胡
56
男
√
7663
陵
21
男
√
7672
谢
15
女
√
7716
婢
31
女
√
7759
楼妾
72
女
东阳里
√
8399
潘司
66
男
踵病
8419
仇莫
69
男
√
8441
区单
27
男
腫病
8443
誉
53
女
√
8514
壬尽
58
男
义成里
√
8515
周擢
37
男
√
8524
婢
60
女
√
8643
冯汉
72
男
√
8986
朱坚
60
男
√
8987
姑
50
女
√
9048
思
62
女
√
9107
妾
75
女
√
9126
把
7
男
√
9189
谦
52
男
东（夫夫）里
√
9234
25
√
9240
文两
81
√
9252
20
√
9258
平
30
√
9276
番主
65
男
石门里
√
9295
执
71
女
√
9326
陵
28
女
√
9342
世
11
男
√
9347
番广
义成里
√
9446
易
5
男
√
9513
胡某
男
平阳里
√
9656
55
女
√
9880
事
17
男
吉阳里
√
10162
胡秃
35
男
吉阳里
√
10230
67
√
10240
妾
30
女
√
10242
唐星
76
男
高迁里
√
10321
豪
17
男
√
10345
勇客
41
男
吉阳里
√
10385
勉
17
男
√
10448
烝平
32
男
平阳里
√
10480
资料来源走马楼吴简[壹]
姓名
年龄
性别
地点
肿一足
肿二足
简号
妾
72
女
1540
67
男
√
1555
婢
61
女
1668
梁
62
男
√
1687
司
44
女
√
1694
妾
60
女
1703
罗政
38
男
√
1723
黄张
53
男
√
1724
（？）
15
男
√
1741
31
女
1752
汉
73
男
√
1755
婢
46
女
√
1763
6
男
1774
谯
23
女
1792
梅专
61
男
√
1849
潘
56
男
1866
60
男
√
1894
侍
50
女
√
1894
38
女
1897
举（？）
54
女
√
1904
汝
35
女
√
1944
36
男
√
1951
碓
56
女
√
1955
足
72
男
√
1957
19
男
1982
饭
73
女
2031
7
男
2038
尾
42
女
√
2192
12
男
√
2272
女
√
2306
女
√
2309
50
女
√
2321
巳
30
男
√
2331
尽
63
男
2336
卢客
42
男
√
2348
13
男
√
2358
15
男
2365
61
男
√
2376
60
男
√
2388
66
女
2396
雁（？）
51
√
2409
75
男
√
2471
进
21
男
√
2476
60
男
2486
51
男
√
2528
34
√
2582
√
2800
黄高
52
男
√
2903
名
78
女
√
2908
70
男
√
2927
25
√
2932
杲
51
男
√
2976
97
男
√
2980
王勉
52
男
√
2983
思
31
女
√
3028
金
40
男
√
3066
49
女
√
3080
姑
49
女
√
3088
仁
11
女
√
3097
64
√
3098
思
44
女
√
3100
金
26
女
√
3115
46
√
3138
49
女
√
3176
41
女
√
3228
眚
19
女
√
3311
17
女
√
3315
√
3408
敢
30
男
√
3533
阳
9
√
3569
31
√
4451
皮
65
男
√
4487
表
45
男
√
4502
黄蕙
35
男
√
4507
烝渔
53
男
√
4520
姑
42
女
√
4642
妾
62
女
√
4667
蛙
女
√
4675
32
女
√
4679
马谦
73
男
√
4683
孙
32
女
√
4689
皓
9
男
√
4689
15
女
√
4690
青
14
女
√
4789
鲁邓
64
男
√
4790
37
男
√
5032
汝
39
女
√
6586
15
男
√
6657
19
男
√
6723
女
√
6726
谩
15
男
√
6742
金
23
女
√
6770
√
6794
画
53
女
√
7344
潘卬
31
男
√
7948
资料来源：走马楼吴简[贰]
姓名
年龄
性别
地点
肿一足
肿二足
简号
番某
67
男
緒 中里
√
710
13
男
√
718
√
730
23
男
√
1640
常
71
男
√
1819
五兒
42
女
常遷里
√
2953
思
23
女
√
2978
迫
32
男
√
3002
思
34
女
√
3016
如
40
女
√
3029
勉
8
男
√
3057
尊
13
男
√
3072
邓
70
男
√
3075
22
男
√
3076
抗
21
男
√
3042
姚
24
男
√
3051
懃
32
男
√
3052
米得
58
男
常遷里
√
3055
22
男
√
3076
曆
29
女
√
3055
15
√
4190
烝平
40以上
男
平陽里
√
4257
（貢＋竟）
14
男
√
4281
40
男
√
4340
適
53
男
√
5700
思
43
女
√
5772
姑
54
女
√
5827
政
30
男
√
5902
遗
12
男
√
5906
汝
21
女
√
6078
杜從
36
男
義成里
√
6163
革（？）某
50
男
富貴里
√
6227
贵
21
女
√
6249
明
15
男
√
6250
區赤
18
男
富貴里
√
6290
员
20
男
√
6344
6851
弘
58
女
√
6865
何練
61
男
常遷里
√
6981
24
男
√
7631
资料来源：走马楼吴简[叁]
姓名
年龄
性别
地点
肿一足
肿二足
简号
雷怒
男
東◎里
√
30088
周仪
33
男
√
3023？
思
10
男
30264
潘佳
60
男
梨下里
30290
强
22
男
√
30345
周颜（？）
61
男
√
30347
良
21
男
30351
66
男
東[？]里
√
30408
李
26
男
東[？]里
√
30414
61
30548
文某
男
曼溲里
√
30593
16
男
√
30614
30624
婢
39
女
√
30644
78
男
√
30665
周若
50
曼溲里
√
30742
李检
51
男
東[？]里
√
30771
33
男
√
30843
高
33
男
30873
13
男
√
30880
文宗
55
男
平甿里
√
30869
37
√
31696
士
42
男
√
31774
应（？）
30
√
31779
新
16
女
31881
伯
56
男
√
31921
冯德
72
男
√
31933
务
80
女
√
3193？
20
女
√
32474
李（？）银
30
男
平 樂里
√
32493
挃
21
男
√
32546
潘足
71
√
32582
妾
71
女
√
32643
朱某
59
男
广成里
√
32676
50
男
32682
黄张
52
男
廣成里
√
32684
监
平樂里
32722
吕促
男
小赤里
32774
张某
65
√
32831
√
32843
山
10
男
√
32860
盖
12
√
32881
姑
20
女
√
32990
资料来源：走马楼吴简[肆]
二、性病
秦汉社会是否有性病存在？学界主流意见倾向于肯定。最早提出汉代有梅毒病的可能是成书于乾隆十九年（1754）的《医宗金鉴》和稍后清代学者陈修园所著之《金匮要略笺注》。前书指出“狐惑”即梅毒牙疳、下疳的古名，后书认为《金匮要略》所说的浸淫疮即杨梅疮。此后法国人载伯理1863年提出《内经》记录了梅毒症状。20世纪30年代，陈邦贤在其名著《中国医学史》中认为不仅在秦汉时期而且早至先秦时期便存在淋病。其后，一些学者承袭发挥陈说。概括而言，汉代存在性病说的根据是，第一，秦汉医学文献中描写的某些疾病症状与性病表现相似，如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说女子阴蚀症“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂”及同书《百合狐惑阴阳毒病脉证治》所说的狐惑症系梅毒造成的下疳，《素问· 明五气篇》所说“膀胱不利为癃”和淋症系淋病。第二，秦汉文献中有某些与性病有关的社会学材料。如据《史记·扁鹊列传》述扁鹊“过邯郸，闻贵妇人，即为带下医”和《史记·货殖列传》述“邯郸多娼妓”，认为“因多娼妓，所以贵妇人；娼妓多花柳病，故为带下医”。还有人以《汉书·地理志下》说燕太子丹“以妓侍宿”为战国以来华夏有妓院实例。第三，山西朔州汉代遗址发现一成年男性颅骨上颔有硬腭糜烂溶洞病变，一女性左侧股骨有骨膜炎溶蚀，认为系性梅毒病所致，并进一步推想秦汉时期梅毒已在中国居民中传播，并造成人口死亡，而梅毒的初始时间可能上溯到新石器时代。关于汉代人骨骼发现梅毒的报道还见青海省西宁市陶家寨汉晋时期墓地的1例人骨。笔者扼要提出如下四点意见：
首先，文献记载癃病、诸淋和狐惑病的某些表现确有类于性病之处，但上述这些疾病的多数症象更类似外阴炎、尿路感染、肾结石、膀胱结石或白塞氏综合症。朔州男颅和女性股骨病变似乎是一个直接证据，但严格说来对朔州汉代男性颅骨和女性左侧股骨病理性质的判断，只是根据骨骼类似梅毒溶洞病变形态所作的一种假设，这种表现可能与多种疾病有关；更重要的是长期掩埋在地下的古人骨骼外形和骨骼内的同位素可以受到多种因素影响而发生变化，形成骨骼的“成岩作用”（Bone diagenesis），形成了并不存在的“病理”表现。因此这种不考虑其他证据的推测并不能作为铁证。这种情形在国内外的相关研究中也曾出现。如西方考古学家在西亚地区罗兹（Rhodes）史前墓地发现一少妇头颅患匐行性溃疡并带有骨穿孔，也有人将此作为梅毒证据，却未得到广泛承认。南京中更新世直立人1号头骨存在罕见的古病理学改变，曾被看作是梅毒病变。进一步的观察则表明这是骨膜炎痕迹，排除了梅毒的可能性。最为重要的一点是，作为性病基本也是最令人畏惧的特征之一的传染性，无论在汉代医学文献抑或其他文献中均无丝毫迹象，秦汉医学界对传染病性质有明确认识，很难设想他们只了解其他传染疾病的传染性，唯独忽略了性病的传播表现。
其次，主张汉代有性病的学者从《史记·货殖列传》、《扁鹊列传》等资料中寻找的某些证据，显然是误解了文献。《史记·货殖列传》无“邯郸多娼妓”之文，原文是：
（中山）丈夫相聚游戏，悲歌慷慨，起则相随椎剽，休则掘冢作巧奸治，多美物，为倡优。女子则鼓鸣瑟，踮 ，游媚富贵，入后宫，遍诸侯。
这段文字是对中山地区（并非邯郸）民风的叙述。前一部分述男性，后一部分说女性。“为倡优”系指男性作倡（乐人）和优（表演滑稽艺术），与女子无涉，更与娼妓无关；而女性“游媚富贵”云云，亦不过是指中山女子多有去皇宫王室、贵族富人家中当女乐，她们或可与主人发生肉体关系，但并非作娼妓。以并不存在的“多娼妓”推论当地多花柳病，并进而认定扁鹊在邯郸作带下医即是治疗花柳病，自然不能成立。《汉书·地理志下》对太子丹的描述如下：“初太子丹宾养勇士，不爱后宫美女，民化以为俗，至今犹然。宾客相过，以妇侍宿”。燕地的这个习俗实际上是早期婚俗的遗留，以往相关研究有不少讨论可以参看。“以妓侍宿”云云出自引者对资料的随意改动，当然不足为凭。
复次，与前一个问题有关的是，与近现代社会相同，古代社会商业性妓院也是产生和传播性病的最重要场所，如在古代西亚，造成二万五千人死亡的Baalpeor病系希伯来人从妓院中感染的性病。在古代地中海世界，商业性妓院的存在和在日常生活中的重要性是不容置疑的。在古代希腊，客人去妓院时除按规定花钱外，还要携带小礼物，而妓院老板，每年都会从妓女的收入里提成一部分作为税款交给国家，称“色情服务税”。对庞贝古城的发掘显示妓女身上佩戴男人阴茎模型，作为卖淫的标志。象征生殖器的灯具则被挂在妓院门口作为标志，妓女的名字也赫然书写在妓院墙壁上。但判断中国汉代或以前时期是否存在妓院却显得有些混乱。王书奴根据《战国策·东周》“齐桓公宫中七市，女闾七百”、《吴越春秋》“越王勾践输有过寡妇于山上，使士之忧思者游之，以娱其意”、《事物原始》“古未有妓，至汉武始置营妓，以待军士之无妻室者”等描述，认为先秦至汉代是“奴隶娼妓及官娼发生时代”。窃以为王氏的根据是不充分的。《战国策》述齐桓公事系指齐桓公在宫中设市，令后宫女子居之，文献中有关记载并无以女子为娼妓之意。《吴越春秋》所述勾践事是所有材料中与娼妓现象最接近的证据。但这条资料却有疑问。《越绝书·越绝外传记地传第十》：“独妇山者，句践将伐吴，徙寡妇独山上以为死士，示得专一也。去县四十里。后说之者，盖句践所以游军士也。”据此，勾践聚集寡妇乃是为了宣扬守节，娱士之说系后人附会。至于《事物原始》武帝设营妓说系据晚出的小说家言，更不足为凭。众所周知，汉代文人对城市奢华生活有详致的描绘，如扬雄的《蜀都赋》、班固之《两京赋》、张衡之《西京赋》和《南都赋》，以及大量的诗歌，为后人提供了上自贵族下至普通百姓享乐的画卷，但在他们的笔下，有关妓院哪怕蛛丝马迹的描述也无从寻找，这是秦汉时期尚无妓院的重要佐证。另一个旁证是《魏书·西域传·龟兹》对当地风俗的描写：“俗性多淫，置女市，收男子钱入官。”这是汉文典籍所见对商业性妓院的最早记录。值得注意的是，在这段文字中对妓院形成环境的评价是含有贬义的“俗性多淫”。比汉代晚了许多岁月的中国人对妓院尚且如此陌生和不屑，遑论汉代了。
最后，国外一种意见认为，早期梅毒可能与非洲的雅司病(yaws)有关。雅司病是一种古老的疾病，皮肤损害类似梅毒，主要不是通过性途径传播。但这种传染病只发生在热带地区，汉朝与非洲没有直接交往，因感染雅司螺旋体而出现类梅毒疾病的可能性微乎其微，这个可能性理应排除。
总之，在现存的秦汉文献和文物资料中既没有性病的确凿资料，也没有显示与性病有关的社会因素，稳妥的结论是，淋病、梅毒等性传播疾病在汉代尚不存在。
三、天花
天花最早称“虏疮”，唐以后又有其它名称，均以“痘”、“痘疮”或某“疮”名之。徐谦《仁端录》卷一“原痘论”云：“或名‘圣疮’，言其变化不测也。或名‘天疮’，言由天行时疫也。或名‘百岁疮’，言人虽百岁止发一次也。或名‘豌豆’，肖其形也。”《儒林外史》第六回《乡绅发病闹船家 寡妇含冤控大伯》云：“那小孩子出起天花来，发了一天热。医生来看，说是个险症。”是“天花”一名的出现当不晚于清中期。值得提及的是明代一些人认为天花并非传染病，而是“精毒者即交媾时之淫泆与精俱种者也”，或婴儿“托质成形在胎，食母血秽”，或人所携带的“热毒”在饮食肥厚助长下的结果，而汉代文献未见天花记录，“正见古人饮食淡薄，非若后世膏腴厚味也”。调和者则以为是“先天之胎毒触疠气而发”。这些有趣的猜想与唐以前天行传染说不同，虽不正确却反映了古代中国医学家探索天花疾病的努力。
近代中国学界最早触及古代中国天花传播历史的是陈垣，他早年提出伯牛所患“恶疾”即是痘疮。后又改变看法，指出：三代无痘症，自汉马援征武溪蛮，军中始染此症，传之中国。中国医籍言痘疮之起始，诸说不同。曰得之马援定交趾，此一说也。曰得之张骞使西域，又一说也。据《外台秘要》所引《肘后方》则言，建武中于南阳击虏所得，仍呼为虏疮。建武云者，或曰东汉至建武，或曰东晋之建武。然晋以前医籍无言痘疮者，言痘疮当自《肘后方》始，则起于东晋之说近之。后世医史研究者论天花源流多直接间接出自陈垣先生意见。目前天花的起源地和出现时间目前还有争议。通行有三种观点。其一，公元前5世纪地中海地区。其二，古代印度。其三，汉代或南北朝时期的中国。中国说的依据主要是《肘后备急方》，而其他某些猜想则不可信。该书卷二“治伤寒时气温病方”条云：
比岁有病时行，仍发疮头面及身，须臾周匝，状如火疮，皆戴白浆，随决随生。不即治，剧者多死。治得差后，疮斑紫黑，弥岁方灭。世人云：永徽四年，此疮从西东流，遍于海中。……以建武中于南阳击虏所得，仍（乃）呼为“虏疮”。
“虏疮”症状与天花十分相似，以往医学史将之作为天花初现中国之证是正确的。文中“此疮从西东流”表明中国本土原无此病，天花源自中国说显然难以成立。
《肘后备急方》旧题东晋葛洪著，南朝梁陶弘景补。文中有“建武”和“永徽”两个时间标尺。葛洪（281—341）之前或同时的建武年号有东汉光武建武（25—55）、西晋惠帝建武（304）、东晋元帝建武（317—318）、后赵石虎建武（335—348），陶弘景（452—536）之前有西燕慕容忠建武（386）、南齐明帝建武（494─498）。葛洪、陶弘景以南朝为正朔，故后赵石虎和西燕慕容忠之建武可以排除。通行的意见认为，中国最早出现天花是魏晋南北朝时期，这个说法总体上无误。但因《肘后备急方》叙说时间颇为模糊，形成了不小的推想空间，其中“建武”之年代和“南阳”之地点学界尚有不同意见。一种看法是此处“建武”指东汉光武建武年间。据《后汉书·光武帝纪上》，东汉光武建武年间南阳或周围地区的战事有三次，即建武三年（27）六月耿弇与延岑战于穰县；同年朱鲔与延岑战于东阳；建武四年（28）二月邓禹与延岑战于武当。史籍在记载上述这三次战事时，均未言及有瘟疫出现。对于重视瘟疫流行记录的汉代人来说，理当理解为这三次战事期间均未发生大的流行性传染病。目前所见记录东汉历史的可信文献中，未有天花传播的任何痕迹，这种情形亦是天花光武建武传入说难以解释的。另一种意见认为今本《肘后备急方》中“南阳”是“安阳”之误，安阳在交趾地区即今越南北部。光武建武年间，马援征讨交趾，军中大疫，马援和许多将士因此病亡，此疫即是天花。按《续汉书·郡国志五》“交趾”条下刘昭注云：“即安阳王国”，这大概就是“安阳”误为“南阳”说的根据。这个推测存在很大漏洞。首先，上引“虏疮”文字是葛洪抑或陶弘景所写难以判断，若是葛洪的记录，则此说即不能成立。其次，退一步说，假设这段文字是陶弘景所补，但南朝梁时仍在汉交趾故地设交趾郡，陶弘景何以非要选择“安阳”而不使用当时通行的交趾一词？其三，“安”、“南”字形相差较大，不似某些形近之字容易混淆。最后，南北朝时“虏”或“索虏”为南人特指“东胡”即鲜卑之词，“虏疮”也应与鲜卑人有关，交趾地区没有鲜卑人的活动。因此“南阳”是“安阳”之误的推想过于大胆了。至于宋人刘肪《幼幼新书》引张仲景防治痘疮方，系后人依托，更不能作为东汉出现天花的依据。要之，东汉时期中国出现天花传染病的依据明显不足。
永徽（650—655）系唐高宗年号，与葛洪、陶弘景生活时代不合。或以为是南朝刘宋后废帝刘昱元徽（473—477）年号之误。若今本《肘后备急方》中的这段描写没有摻入唐以后人的文字，此种解释似可成立。上引文献叙述“虏疮”发生的时间顺序是元徽四年（476）传入在前，“建武”年间“击虏”引起爆发流行在后，则此处之“建武”应该就是南齐明帝建武年间。据《南齐书·明帝纪》建武年间有三次与“索虏”战事，即建武二年（495）三月的汉中之战、建武三年（496）四月的司州之战、建武四年（497）八月的沔北之战。其中，沔水在南阳西南，《肘后备急方》所说的建武中“南阳击虏”或许就是指此次战事。
关于天花发生的另一种意见虽参考《肘后备急方》却未将之作为基本依据，其看法是天花即南北朝人所说的“赤班”病，晋惠帝太安二年（303）五月出现在“义阴蛮”张禺在南阳反叛时，其后萧齐与北魏在叶县作战，由战士带归，首先在郯（今浙江嵊县）流行。此说对天花最初流行于南齐时期的推测与笔者看法相同，但其他判断似需修正。据《晋书·惠帝纪》、《晋书·张昌传》及《晋书》中与之有关的其他记载，晋惠帝太安二年五月义阳蛮张昌叛乱，气焰甚张，却未见记录叛军、晋军或当地百姓中发生瘟疫。此说根据或是张昌叛乱之地包括南阳，而《肘后备急方》又有南阳发生“虏疮”说法。但晋以来南阳地区征战频繁，何以天花就出现在没有任何史料依据的张昌反叛之时？既然晋惠帝太安二年中国内地就已经发生了天花，何以此后一百多年间未见其流布？因此这一推想存在着漏洞。南北朝文献对“赤班”病有两处记录。《宋书·五行志五》云：晋安帝义熙元年（414）十月，“大疫，发赤班乃愈”。《南齐书·孝义列传·杜栖》云：南齐明帝建武二年（495），“剡县有小儿，年八岁，与母俱得赤班病。母死，家人以小儿犹恶，不令其知。小儿疑之，问云：‘母尝数问我病，昨来觉声羸，今不复闻，何谓也？’因自投下牀，匍匐至母尸侧，顿绝而死”。建武二年十分接近天花在中国最早流行时间，剡县母子故事似乎与天花传播有关，故有研究者援以为据。 “赤班”即皮疹，其时可能与“赤班”有关的传染病主要有天花、斑疹伤寒、恙虫病。斑疹伤寒和恙虫病流行有明显的季节性，前者集中在冬春季，后者集中在5—11月。天花的季节性不强，但多见于春秋两季。就此而言，南北朝的“赤班”病也许是斑疹伤寒或恙虫病而非天花，至少它是否可以被确定为天花还是有疑问的。相形之下，《北史·崔逞传》说崔赡“经热病，面多瘢痕”以及《南齐书·韩灵敏传》说王氏五岁女“得毒病，两目皆盲”更象感染天花后留下的后遗症。
总之，以目前资料衡度，天花在中国的第一次大流行大约在南朝刘宋后废帝刘昱元徽元徽四年至南齐明帝建武四年即公元476年—497年之间，当然它的传入应当更早一些，有可能是来自古代中亚或印度的商人、僧团或其他人群在东晋初期将天花病毒带入中土，首先在鲜卑等北方民族中传播，并经过南北之间战争和其他形式的人口流动波及江南，扩大了天花流行范围。尽管目前还无法确定天花传入中国的确切时间，但可以肯定汉代人很幸运地躲过了这个可怕的疾病。
张欣博士提供了一些相关研究资料，谨此致谢。
本文刊载于《浙江学刊》2015年第2期